纤维支气管镜在肺部疾病的诊疗应用武汉市医疗救治中心陈南山一、气管镜的发展历程二、气管镜的适应症三、气管镜的禁忌症四、气管镜的并发症及处理五、气管镜的常用检查手段六、气管镜在呼吸领域的常规应用七、介入肺脏病学诊断应用进展一、气管镜的发展历程一、气管镜的发展历程二、气管镜的适应症三、气管镜的禁忌症四、气管镜的并发症及处理五、气管镜的常用检查手段六、气管镜在呼吸领域的常规应用七、介入肺脏病学诊断应用进展二、气管镜的适应症诊断方面:n不明原因的咯血。尤其是40岁以上患者,持续1周以上的咯血或痰中带血。纤支镜检查有助于明确出血部位和出血原因。在大咯血时一般不宜进行检查,痰中带血时检查易获得阳性结果。n不明原因的慢性咳嗽。纤支镜对于诊断支气管结核、气道良性和恶性肿瘤、异物吸入等具有重要价值,对于支气管扩张等慢性炎症疾病的诊断价值受到限制。X线胸片阴性,但痰细胞学阳性的“隐形肺癌”者。n不明原因的局限性哮鸣音。纤支镜有助于查明气道狭窄的部位及性质。n不明原因的声音嘶哑,可能因喉返神经引起的声带麻痹和气道内新生物等所致。n痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。二、气管镜的适应症诊断方面:nX线胸片和(或)CT检查异常者,提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、吸收后同一部位再发肺炎、肺部弥慢性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等。n临床已诊断肺癌,决定行手术治疗前检查,对指导手术范围及估计预后有参考价值。n胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂,纤支镜检查常可明确诊断。n肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管肺部感染)的病因学诊断,如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗(BAL)获得标本进行培养等。二、气管镜的适应症诊断方面:n疑有食管-气管瘘的确诊。纤支镜引导下选择性支气管造影。n术后残端瘘及胸膜瘘n需用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物做病原学培养,以避免口腔污染。n荧光纤支镜对早期肺癌的诊断。n经纤支镜的针吸活检。n超声支气管镜二、气管镜的适应症诊断方面:n原因不明的肺不张或胸腔积液。n原因不明的喉返神经麻痹和膈神经麻痹者。n不明原因的干咳或局限性喘鸣者。n吸收缓慢或反复发作性肺炎。二、气管镜的适应症治疗方面:n1、取出支气管异物;n2、清除气道内异常分泌物,包括痰液、脓栓、血块等;n3、在支气管镜检查中明确了咯血者出血部位后可试行局部止血,如灌注冰盐水、注射凝血酶溶液或稀释的肾上腺溶液等。肺化脓症吸痰、肺癌局部瘤体的放疗和化疗等;n4、经纤支镜对肺癌气管做局部放疗或局部注射化疗药物;n5、引导气管插管二、气管镜的适应症治疗方面:n6、经纤维镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗;n7、支气管结核的治疗;n8、肺部感染性疾病的介入治疗;n9、球囊扩张术;n10、支架置入术;n11、经纤支镜的肺减容术。一、气管镜的发展历程二、气管镜的适应症三、气管镜的禁忌症四、气管镜的并发症及处理五、气管镜的常用检查手段六、气管镜在呼吸领域的常规应用七、介入肺脏病学诊断应用进展三、气管镜的禁忌症n1、对麻醉药过敏者以及不能配合检查的受检者;n2、活动性大咯血:纤支镜检查过程中若麻醉不充分,可引起患者咳嗽,有可能加剧活动性大咯血,而纤支镜的管腔内径较小,难以有效地将气道内大量的血液及时吸引出来,严重时可致窒息死亡,此外活动性大咯血时,支气管树内大部或全部区域均可见鲜红液,而难以确定出血部位。因此,目前多不主张在活动性大咯血时行纤支镜检查。三、气管镜的禁忌症n3、严重的心肺功能障碍。n4、严重的心律失常。n5、全身情况极度衰竭。n6、不能纠正的出血倾向,如凝血功能严重障碍。n7、严重的上腔静脉阻塞综合征,因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。三、气管镜的禁忌症n8、新近发生心肌梗死,或有不稳定心绞痛。n9、疑有主动脉瘤或动脉夹层。n10、气管部分狭窄,估计纤支镜不易通过,且可导致严重的通气受阻。n11、尿毒症,活检时可能发生严重的出血。n12、严重的肺动脉高压,活检时可能发生严重的出血。一、气管镜的发展历程二、气管镜的适应症三、气管镜的禁忌症四、气管镜的并发症及处理五、气管镜的常用检查手段六、气管镜在呼吸领域的常规应用七、介入肺脏病学诊断应用进展四、气管镜的并发症及处理 纤支镜检查总的说来是十分安全的,但也确有个别病例发生严重的并发症而死亡。并发症的发生率约为0.3%,较严重的并发症的发生率为0.1%,死亡率约为0.01%。四、气管镜的并发症及处理n常见的并发症及其预防和处理措施:n1、纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械。n2、麻醉药物过敏或过量。过敏时绝对不用,用量控制如利多卡因控制在2%的15ML内。n3、插管过程中发生心跳骤停。注意原有的心脏器质性疾病的存在,熟练插管,就地的心肺复苏。四、气管镜的并发症及处理n4、喉痉挛或喉头水浮肿。插管的顺利、吸氧、抗组胺药、糖皮质激素。n5、严重的支气管痉挛。多见原有支气管哮喘的患者,应立即拔管,按哮喘急性发作进行处理。n6、术后发热。多见于年龄较大者,除组织损伤、药物刺激外,感染因素也可能参与,适当对症处理,必要时抗生素应用。n7、缺氧。四、气管镜的并发症及处理n8、出血。施行组织活检者均有出血。少量出血经吸引后可自行止血,或用肾上腺素2MG加生理盐水20ML的局部灌注5~10ML止血。出血量大于50ML的出血需高度重视,要积极的采取措施。n9、气胸及纵隔气肿。一、气管镜的发展历程二、气管镜的适应症三、气管镜的禁忌症四、气管镜的并发症及处理五、气管镜的常用检查手段六、气管镜在呼吸领域的常规应用七、介入肺脏病学诊断应用进展五、气管镜常用检查手段 目前,经气管镜可开展的检查有刷片、肺泡灌洗、经支气管镜活检术、冷冻、微波、氩气刀、激光、超声内镜、经气管镜肺活检、气管镜代胸腔镜等等。五、气管镜常用检查手段n1、经气管镜刷片检查n纤支镜刷片检查:经气管镜于病变支气管段开口处入病灶行刷片检查并涂片行细菌涂片及病理脱落细胞学检查。可协助结核等感染性疾病及肿瘤等恶性疾病的诊断。五、气管镜常用检查手段n2、支气管肺泡灌洗术n利用气管镜向支气管肺泡注入生理盐水并随即抽吸、收集肺泡表面液,检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法。还可通过液体的直接冲洗,清除呼吸道和肺泡中滞留的物质,以缓解气道阻塞,改善呼吸功能,控制感染。对肺部感染、肿瘤、肺间质性肺病的诊断有一定的意义。对某些少见的疾病,例如肺嗜酸性粒细胞浸润性疾病、含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉着症等有诊断意义。支气管肺泡灌洗术n(1)BAL治疗肺结核 国内有学者对痰中找到结核菌确诊的活动肺结核,对其中初治病例和复治病例进行全身抗结核治疗局部BAL治疗(每周1次,共4次),1个月后,X线显著吸收为60%以上,比口服化疗药治疗3个月、6个月的疗效要好,而痰菌阴转率达到了口服化疗药治疗的效果,其中复治病例的病灶吸收显效率明显高于文献中口服半年化疗药物的复治病例组。n(2)BAL治疗尘肺 通过BAL中的全肺灌洗(WLL)来对尘肺急性期进行治疗,国内已有数家医院在进行此项治疗研究,有很好的成功经验。支气管肺泡灌洗术nBAL治疗肺部感染性疾患 严重肺部感染如支气管扩张症、肺化脓症、肺炎等由于支气管粘膜充血、肿胀及脓性分泌物增加,引流支气管被阻塞,全身用药局部难以达到有效药物浓度,感染往往难以控制,用BAL治疗使传统方法难以治疗的患者经治疗后大多数病例获得满意效果,严重感染者慎用。在抗生素方面,根据细菌培养的药敏检查报告,选用敏感的抗生素等,此外加入适量地塞米松。BAL治疗频度,每周予以2~3次为宜。五、气管镜常用检查手段n3、经支气管镜肺活检术(TBLB)n是支气管镜检查中应用频率最高的一种操作技术,肺部大多数疾病,如肿瘤、肉芽肿性疾病、肺间质疾病级某些感染性疾病等都需要通过这种活检术来确定诊断,通过病理学和细胞学及细菌学的检查探明病因。经支气管镜肺活检术(TBLB) n(1)常用的有细胞刷、穿刺针、活检钳n(2)TBLB(经支气管镜的肺活检)n(3)对结节病、肺泡细胞癌、嗜酸性肉芽肿、淋巴管性肌瘤病、肺泡蛋白沉积症、矽肺和某些特殊的感染性疾病等。n(4)结节病是TBLB中确诊阳性率最高的疾病。n(5)其他以弥漫性病变表现为主的肺泡细胞癌嗜酸性肉芽肿、淋巴管肌瘤病和矽肺等由于刷检、冲洗等方法仅能获得细胞学结果并且阳性率不高。一、气管镜的发展历程二、气管镜的适应症三、气管镜的禁忌症四、气管镜的并发症及处理五、气管镜的常用检查手段六、气管镜在呼吸领域的常规应用七、介入肺脏病学诊断应用进展六、纤支镜在呼吸领域的常规应用n1、纤支镜在中央型肺癌的诊断价值:是确诊中央型肺癌的重要适应证。对有临床症状和X线及肺CT疑有中央型肺癌患者,应用纤支镜可观察病变的形态、特征或支气管管腔狭窄和外压等情况,还可在镜下取活检及刷卡检,进行组织病理学诊断。六、纤支镜在呼吸领域的常规应用n2、纤支镜在周围型肺癌的诊断价值:周围型肺癌病灶位于肺野外周,临床确诊方法较多,如经B超引导下或在X线、CT下经皮肺活检,少部分可开胸肺活检。但纤支镜可直接观察病灶部位,范围而进行绀取、针吸活检及刷检,即使在镜下未见病变,也可结合X透视而活检、刷检。六、纤支镜在呼吸领域的常规应用n3、重复纤支镜检查对肺癌的诊断价值:n4、经纤支镜激光治疗肺部肿瘤及增殖型支气管结核:n5、经纤支镜冷冻治疗肺部肿瘤及支气管结核:n6、经纤支镜腔内放射治疗肺部肿瘤:n7、经纤支镜微波治疗肺部肿瘤及支气管结核:n8、经纤支镜高频电灼治疗肺部肿瘤与支气管结核:n9、荧光支气管镜在肺癌早期诊断中的应用:n10、气管、支气管支架的临床应用:六、纤支镜在呼吸领域的常规应用n11、纤支镜介入球囊扩张气道成形术及其临床应用:n12、纤支镜在肺结核患者中的应用:n13、纤支镜在肺不张患者中的应用:n14、纤支镜在气道狭窄患者中的应用:n15、纤支镜对气管、支气管异物的应用:n16、纤支镜在肺脓肿患者中的应用:n17、纤支镜在咯血诊断与治疗中的应用:n18、纤支镜在肺部弥漫性病变的应用:n19、纤支镜检查在支气管结石中的应用:六、纤支镜在呼吸领域的常规应用n20、纤支镜在胸部结节病中的应用:n21、纤支镜在肺泡蛋白沉积症中的应用:n22、纤支镜在胸膜疾病中的应用:n23、纤支镜在细菌性肺炎患者中的应用:n24、纤支镜在呼吸衰竭机械通气患者中的应用:n25、纤支镜在肺真菌病中的应用:n26、纤支镜引导经鼻气管插管的临床应用:n27、纤支镜在哮喘患者中的应用:n28、纤支镜在呼吸道烧伤患者中的应用。一、气管镜的发展历程二、气管镜的适应症三、气管镜的禁忌症四、气管镜的并发症及处理五、气管镜的常用检查手段六、气管镜在呼吸领域的常规应用七、介入肺脏病学诊断应用进展七、介入肺脏病学诊断应用进展n介入肺脏病学(intervcntional pulmonology)是肺脏病学的一个崭新领域,近年来,介入肺脏病学技术取得了长足的进步,极大地扩展了呼吸医师的诊疗范围,对于肺癌的早期诊断和分期评价,胸膜疾病诊断和治疗,良恶性中心气道疾病的治疗,慢性气道疾病如哮喘和COPD的治疗等均有良好效果,应用前景广阔。七、介入肺脏病学诊断应用进展n1、自荧光支气管镜(autofluorescencebronchoscopy,AFB)n是利用细胞自发性荧光和电脑图像分析技术开发的一种新型纤维支气管镜,可显著提高原位癌及癌前病变的早期诊断敏感性;还能明确肿瘤侵犯的边界,为相应治疗措施提供可靠依据,对判断肺癌术后复发等情况也有优势,但其假阳性率较高,能否用于肺癌高危人群筛查还需进一步研究评价。七、介入肺脏病学诊断应用进展n2、经支气管针吸活检术(transbronchial needleaspiration,TBNA)n是近年来逐渐应用于临床的新技术,通过穿刺针吸或切割,获取气道壁、肺实质以及气管、支气管相邻部位纵隔内病变标本,采取细胞学、病理学和病原微生物学检查确定病变性质,以指导临床治疗。该技术相对安全,并发症较少,可操作性优于纵隔镜。但受操作者技术水平、穿刺针本身以及与病理医师配合等方面的影响,阳性率差异较大。经支气管镜针吸活检(TBNA)经支气管镜针吸活检(TBNA)n3、支气管内超声(endobronchial ultrasound,EBUS)n是在气道内利用超声设备观察气道壁、纵隔周围淋巴结以及肺结构。由于可实时引导TBNA,从而极大地提高了TBNA的诊断敏感性和准确性,临床上EBUS已经逐步取代纵隔镜,成为纵隔淋巴结肿大的重要诊断手段,并成为肺癌分期的必要工具。另一方面,超声小探头的研制成功,使通过超声手段对外周肺部病灶进行观察成为可能。借助于专用的鞘管,小探头可到达外周肺组织,通过超声观察外周肺组织的病灶并确定位置后进行活检,可提高外周病灶活检成功率。n4、电磁导航支气管镜(electromagnetic navigationbronchoscopy,EMNB)n是提高肺外周病灶定位诊断率的又一新技术,它集现代电磁导航技术、虚拟支气管镜和三维CT成像技术于一体,实时引导定位,体现了一体化的微创技术及医学可视化的优点,是介入肺脏病学发展历史上的一个巨大的飞跃。目前,国内临床应用电磁导航支气管镜引导定位技术尚处于起步阶段。n5、窄谱成像支气管镜(narrow-band imaging,NBI)和光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)n近年来,解剖病理和支气管镜检查相结合的需求促使一些新的成像系统得到开发应用。窄谱成像支气管镜通过特殊滤光装置将红、绿、蓝三色的宽带光过滤为窄谱蓝光,照射靶组织时能清晰显示组织微血管网的分布情况,可帮助操作者发现早期黏膜血管变化,明确早期癌前病变。光学相干断层扫描近年来发展的又一具有广泛应用前景的技术,它利用红外线为判定波以获得反射的组织断层扫描图像,清晰度更高,并且空间分辩率可达10~12UM,能精确显示微组织结构,如上皮、黏膜固有层、腺体和软骨,使支气管镜具有病理显微镜的功能,从而提高诊断阳性率。n6、内科胸腔镜检查n能在直视下观察胸膜腔的变化,并可进行胸膜壁层和(或)脏层活检,因此,对肺及胸膜疾病的诊断具有重要意义。可弯曲内科电子胸腔镜是近年发展起来的一种新型软硬结合胸腔镜,由可弯曲的前端和硬质的操作杆部组成,具有灵活的镜头和非金属的软性件,能到达硬式胸腔镜无法到达的地方。另外,它不仅有优异的照明度,而且与硬质胸腔镜比较更容易操作,只需开一个孔,创伤性小,病人易接受,活检钳和活检组织块较纤维支气管镜相对更大,活检阳性率高。通过微创技术和器械的不断发展,可弯曲内科电子胸腔镜将具有更广阔的发展前景。内科胸腔镜内科胸腔镜和外科胸腔镜区别n①内科胸腔镜由或呼吸内镜医生在气管镜室来完成n②内科胸腔镜采用局部麻醉单一切口来完成对胸膜腔的观察和病灶活检n①外科胸腔镜由胸外科医生在手术室中完成。n②外科胸腔镜则需要全身麻醉、双腔气管插管来保证患侧操作治疗早期包裹结核性胸腔积液n1早期结核性胸腔积液可以一次性将液体吸净,最多达3000ml,减少治疗时间,减轻胸水对胸膜刺激。n2对于已经形成脓胸的患者,不适宜行内科胸腔镜治疗;治疗效果差,易形成窦道。诊断不明原因的胸腔积液
久未根治的老结核,差点要了老命 “如果没有你们,我早就死了,真是谢谢啊,我这给你们拜个早年了……” 蛇年腊月三十,已经连续发烧近半个月的蒋大爷,突然大口大口咯血,被家人连夜送到医院一检查,医生告诉
去年腊月,患血播型肺结核的新洲区周大爷,因认为过年住院不吉利,不顾每天发烧超过39℃的严重病情,执意要回家与家人团聚。回家后,又根据当地人过年不能吃药的习俗,自行停用抗痨药。结果,年还没有过完,周大爷
结核病的快速确诊有赖于标本结核涂片直接找到结核杆菌,但传统的抗酸染色法标本(脑脊液、浆膜腔积液)中查出结核杆菌的阳性率仅仅在3%左右,所以结核性胸膜炎、腹膜炎、脑膜炎的确诊率在全世界范围内一直只有3%
结核病诊疗与预防进展 武汉市医疗救治中心 陈南山 结核病困扰人类已有上千年的历史,至今仍是严重的公共卫生问题。全世界因结核病而死亡的人数比所有传染病死亡的总和还要多。耐多药结核病及近年出现的超级耐药菌则有可能使结核病再度成为“不治之症”,艾滋病的出现更是加剧了全球结核病的流行。我国政府对此给予了高度重视,并向全世界作出控制结核病的庄严承诺。目前我国是除印度外的全球结核22个高负担国家之一。早在上世纪八十年代,美国、日本、欧洲发达国家经分析本国结核病发病与治疗情况后宣布,在本世纪二、三十年代消灭结核病。然而到现在这些国家的结核病不仅没有被消灭,反而有增无减,特别是耐药结核的出现,结核合并症的增加,更加重了控制与消灭结核病的难度。一、什么是结核病及人体感染结核杆菌后是否会发病? 结核病是由结核分支杆菌感染人体后,经与人体相互作用而造成的一种疾病。人体除头发、牙齿与指甲不患w结核病外,其它任何部位均可患结核病。现今有三分之一以上的人均感染了结核菌,但大多数均不会患病,感染者中只有10%可以发展为结核病。这与以下因素有关:感染细菌的数量、细菌的毒力、变异菌、耐药菌,人体的抵抗力、免疫力、人体是否合并其它疾病等条件。在结核病中肺结核病约占70~80%,其它部位的结核相对较少,但也有极少数人患全身多部位的重症结核病。通常所说的有否传染性,主要是指肺结核是否具有传染性。任何传染病的传播都需要三个条件,即传染源、传播途径、易感人群。痰涂片抗酸杆菌阳性的肺结核病人才具有传染性。他们通过咳嗽、打喷嚏、大声说话等方式经鼻腔和口腔将结核菌喷出体外,含菌的微滴核被健康人吸入肺泡,就可能引起感染。据统计没经治疗的痰菌阳性的肺结核病人每年至少可传染10~15个人而使其患活动性结核病。由此可见,早期发现结核病人显得尤为重要。实践证明痰菌阳性的肺病人经抗结核治疗7~14天时,即使仍然排菌,但其细菌的毒力减轻了,细菌量也极速降低了,从而使传染性大大降低或无传染性。这说明了治疗新发现的病人是最好的预防及控制结核病的方法。二、结核病的分类与分型(附典型CT影像学图片) 结核病分类与分型经历了几次大的改进,这里就不仔细介绍,只讲现今国家的分类法。1、原发性肺结核病(Ⅰ型肺结核病):结核菌初次侵入人体肺脏后,引起病理改变,且有临床表现者,称为原发型肺结核病。原发型肺结核病多见于儿童,青少年约占20%左右。近年来原发型肺结核病的发病年龄后移,成人原发型肺结核病有增多的趋势。原发型肺结核病包括原发综合征和支气管淋巴结结核。初感染者中90%以上不经过治疗而自然痊愈,其对儿童发育生长不产生影响。本院设有专门的儿童结核病科。2、血行播散型肺结核(Ⅱ型肺结核病)分三类:即急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核) 亚急性血行播散型肺结核(亚急性粟粒型肺结核) 慢性血行播散型肺结核(慢性粟粒型肺结核) 此类结核病的临床症状多较重,易发展为全身重症结核及结核性脑膜炎。凡临床诊断急性血行播散型肺结核者常规行腰椎刺术送检,必要时行头颅MRI检查,可发现无脑膜炎症状的结核性脑膜炎。本院设有专门的结核性脑膜炎科。3、继发性肺结核病(Ⅲ型肺结核病)此型最多见,占肺结核病中的90%,其中包括四种特殊类型 干酪型肺炎 结核球 支气管结核 慢性纤维空洞型肺结核本院设有呼吸介入科、重症结核科等科室收治此类患者。4、结核性胸膜炎(Ⅳ)5、肺外结核病(Ⅴ)三、结核病的诊断方法1、病史的采集: 要注意既往史、接触史、卡介苗接种史及卡疤与卡痕是否存在,以往抗结核用药史及用药规则情况,是否中断,疗程如何等。结核病的症状与体征有时不典型,甚至有的完全没有症状,而是在体检或就诊其他疾病时而被发现的。有四分之一的患者经胸部X线检查发现肺部有钙化点,这是人体多次少量感染了结核杆菌,而人体抵抗力强而自愈了。2、结核菌素皮肤试验: 分旧结核菌素试验(OT)与结核菌纯蛋白衍生物(PPD)。价值评价:有假阳性与假阴性,对小儿强阳性者有诊断意义,对成人即使强阳性也只能说明有结核杆菌感染的证据。3、DNA环介等温扩增(LAMP)新技术:临床上常用检出结核杆菌的方法是痰涂片抗酸染色和痰结核菌培养。但痰涂片敏感性差,痰培养费时且阳性率低。LAMP是新进推出的一种便捷、特异、灵敏、快速的新型核酸基因扩增检测技术。4、γ—干扰素释放试验(IGRAS):人体初次感染结核菌后体内会存在致敏淋巴细胞,当人体再次接触结核菌抗原后,致敏的淋巴细胞就会迅速活化为效应性淋巴细胞,并产生水平较高的细胞因子,其中最重要的细胞因子为γ—干扰素,因此γ—干扰素的水平可以作为诊断结核病和结核潜伏感染的一项指标。γ—干扰素释放试验(IGRAS)主要包括全血ELISA法和酶联免疫斑点法(T SPOT—TB)两种方法。目前我国PPD皮试液缺乏,可用此检查方法代替,但其价格高,仍有假阴性与假阳性出现。5、结核抗体与结核芯片、血沉检测:6、结核分支杆菌检测:痰、脓液、体液、坏死组织涂片抗酸染色测及培养。7、组织病理学检查:8、X线平片检查;9、胸部CT检查:10超声检查:11、骨关节、头颅等处的MRI检查:12、纤维支气管镜检查:13、胸腔镜、腹腔镜、纵隔镜等检查:14、开胸活检:四、结核病的治疗方法及治疗原则:1、药物治疗:2、介入治疗:3、外科治疗:4、免疫治疗:5、中医药治疗:6、结核病治疗要特别强调五大原则 结核病临床上有初、复治、耐药之分,病人有排菌和不排菌之别。因此,一个合理正规的化疗方案必然有合理的杀菌药和剂量、科学的用药方法,足够的疗程,还要规律、早期用药,才能治愈结核病。⑾早期:对任何疾病都强调早诊断、早治疗,特别对结核病一定要早诊断、早治疗、早期治疗以免组织破坏,造成修复困难。未收录医院结核病科朱苏宝②联合:无论初治还是复治患者均要联合用药,联合用药必须要联合二种或二种以上的药物治疗,这样可避免或延缓耐药性的产生,又能提高杀菌效果。③适量:药物对任何疾病治疗都必须有一个适当的剂量。这样才能达到治疗的目的,又不给人体带来毒副作用。④规律:一定要在专科医生指导下规律用药,因为结核菌是一种分裂周期长,生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌。⑤全程:所谓全程用药就是医生根据患者的病情判定化疗方案,完成化疗方案所需要的时间,全疗程一年或一年半。最短不少于6个月或10个月。五、耐药结核病:1、单耐药:指结核杆菌只对一种抗结核药物耐药;2、多耐药:指结核杆菌耐H或R及其他一种或几种抗结核病耐药;3、耐多药:指结核杆菌同时耐H及R包括或不包括其他抗结核病药物:4、超级耐药:指结核杆菌同时而H、R、氨基糖类至少一种、喹诺酮类至少一种药物。六、抗结核药物:1、异烟肼2、利福平胶囊及注射剂3、链霉素4、乙胺丁醇5、对氨基水杨酸钠6、乙硫异烟胺和丙硫异烟胺7、氨硫脲8、环丝氯酸9、卷曲毒素10、卡那毒素11、结核放线菌素12、吡嗪酰胺13、氟喹诺酮类药物14、利福霉素类(利福喷叮、利福布叮)15、对氨基水杨酸异烟肼(结核清)16、抗结核药物复合制剂17、丁胺卡那毒素18、氯苯吩嗪19、β类酰胺抗生素和β类酰胺酶抑制剂的联合应用20、新的大环内酯类21、利奈唑胺22、亚胺培南/西司他丁。当然现还有新药在不断研究中。七、抗结核药物副反应及处理:(一)常见不良反应:1、胃肠道反应2、电解质乱3、肝脏毒性4、耳毒性和前庭功能障碍5、肾脏毒性6、关节痛或肌肉酸痛7、血液系统损害8、惊厥9、外周神经炎10、视神经炎11、精神症状12、甲状腺功能紊乱13、过敏反应(二)处理原则:1、认真对待和监测抗结核药品引起的不良反应是防止或避免发生严重不良反应的最好预防,因此要做到早期发现,及时诊治。2、如果药品不良反应轻微,未引起肝肾功能、血尿常规异常,可采取对症措施,在继续抗结核治疗的同时密切观察并检测不良反应,必要时可予药品辅助治疗或由专科医生适当调整剂量或治疗方案等;但要严格掌握由于药品引发不良反应所致的更换抗结核药品或中断治疗的指征。3、严重不良反应:如高热、皮疹、皮肤黄染、听力改变、尿少或精神症状等应立即就诊,并同时停用所有抗结核药品,住院治疗,必要时请专科医生会诊共同救治。对婴幼儿语言叙述不清者,一般不用乙胺丁醇和氨基糖苷类药物。对小于18岁者,喹诺酮类慎用或不用。八、结核病的预防措施 肺结核传染性最强的时间是在发现及治疗之前,所以应当重视早期发现和正确、及时治疗传染源,这也是防治结核病的最主要措施。? 1 结核病的预防措施主要有以下三种? 1.1 尽早发现病人,实行DOTS这是目前结核病防治的最重要的措施,因为它能直接控制结核病的传染源。这个措施成功的关键是:①.有结核病症状的人尽快到当地结核病防治机构就诊,及早进行确诊;②.一旦确诊为活动性肺结核就要按照医生的治疗方案进行治疗,治疗成功的关键是完成全疗程,不要中途停药,中途停药不仅会导致治疗失败还会产生耐药,危害他人。? 1.2 接种卡介苗卡介苗是一种减毒、弱毒的活菌疫苗。通过人工的方法,使未受感染的人产生一次轻微的感染,没有发病的危险,又可以产生抵抗结核病的能力,减少结核病的发生。在结核病发病率较高的地区,接种卡介苗在预防结核病,特别是可能危及儿童生命的严重类型结核病,如结核性脑膜炎、粟粒性结核病等方面具有相当明显的作用。卡介苗接种的主要对象是新生儿、婴幼儿。卡介苗接种被称为“出生第一针”,在产院、产科出生的新生儿一出生就应接种。如果出生时没有及时接种,在1岁以内一定要到当地结核病防治机构或其他卡介苗接种站去补种。? 1.3 已感染者的预防治疗对已经感染结核菌的人,用抗结核药物预防结核病的发生是非常有效的。在我国高感染率的情况下,应对以下特殊人群或重点对象进行药物预防,这样可以减少结核病的发生:①.人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者。②.与新诊断传染性肺结核病人有密切接触的结核菌素阳性幼儿和青少年。③.未接种卡介苗、5岁以下结核菌素试验阳性的儿童。④.结核菌素试验阳性的下述人员:糖尿病病人、矽肺病人、长期使用肾上腺皮质类固醇激素治疗者、接受免疫抑制疗法者。⑤.X线胸片有非活动性结核病变而又没有接受过抗结核治疗的人。⑥.结核菌素试验强阳性者。?九、菌阴肺结核的相关问题:1、诊断标准?①具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现;②诊断性抗结核治疗有效;③临床可排除其他非结核性肺部疾患;④PPD(5IU)强阳性,血清抗结核抗体阳性;⑤痰结核菌PCR及探针检测呈阳性;⑥肺外组织病理证实结核样病变;⑦BALF检出抗酸杆菌;⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。以上具备①~⑥中的3项或⑦~⑧中任何1项即可确诊。2.我国菌阴肺结核病诊断现状 我国结核病诊断工作中正在应用的诊断标准有三个:(1)《内科学》中的肺结核病诊断标准;(2)中华医学会结核病学分会制定的“肺结核诊断和治疗指南”和“中国结核病分类法”,(3)中华人民共和国卫生部2008年1月16日发布的肺结核诊断标准[5]。 尽管有这三个标准,肺结核诊断和治疗指南中还特别制订了菌阴肺结核诊断的八条标准,但这些标准在结核病诊断实际应用中存在许多令人困惑的问题--菌阴肺结核的诊断困难—特别是细菌学和病理学都无法取得阳性结果的病人。也就是说,当前肺结核病的诊断标准还没有解决菌阴肺结核诊断的难题。3.“菌阴”肺结核诊断困难的原因 从理论上讲,任何结核病人都是可以取得细菌学和病理学依据的。但实际工作中受到很多因素的影响:① 结核病人的临床表现差别很大,随着社会经济条件的改善和民众卫生保护意识的提高,因典型结核病临床表现就诊的病人越来越少。有的病人根本没有咳嗽、咳痰的表现,无痰可查。② 影像学上异病同影和同病异影的情况非常多见。临床医师对结核病是常见病的认识淡薄,忽略结核病的相关检查。③ 获取临床标本的技术水平程度高低在不同等级不同地区的医院之间差异很大。④不是所有病人或病人家属都能接受或允许使用有创性获取标本的方法;即使是尸检标本也不是想取得就能取得。⑤ 进一步的细菌学检查取得阳性结果未必一定是结核病。(培阳痰标本中非结核分枝杆菌约占5%)⑥病理学往往有不典型或难以界定的结果(如报告慢性肉芽肿性炎症)。⑦诊断性抗结核治疗有效也有少数属于过诊,不同病人“治疗有效”的时程也不一样。⑧ 肺结核病可以与其它疾病同时存在,合并肺部感染、肺癌、尘肺等都是常见的。有尸检报告一个病人同时存在多种疾病。我们追求的好的诊断方法,实际上是正确率高的方法,不是绝对的“金标准”(包括所有疾病都如此)。4、菌阴肺结核诊断中要注意避免的几个问题①不要把结核病当成少见病。②要避免“诊断A则排除B”的诊断思维模式。任何事物都存在量、质、概率的辩证关系。多病并存的情况也是常见的。诊断了其它疾病并不一定能排除结核病诊断。同理,诊断了结核病也不一定能排除其它疾病。③不要为了证实一个还不能确定存在的恶性疾病而延误甚至放弃一个可治愈疾病的治疗。要注意处理好可短期治愈、需较长时间治愈、难以治愈、无法治愈的疾病之间的诊断检查和治疗之间的顺序安排。十、诊断性抗结核治疗的判断标准 1.以下情况可诊断性抗结核治疗:① 肺部炎性影像+典型的肺结核病呼吸系统及全身临床表现,短期内未找到其它疾病的病因学或病理学依据。② 典型的肺结核病的X线表现,病变多形态、分布多部位、出现在两肺上叶尖后段、两下叶背段及后基底段,短期内未找到其它疾病的病原学或病理学依据。③ 肺部炎性影像+抗感染治疗无效或疗效不佳。④肺部病变影像 + 不典型慢性炎性病理改变,短期内未找到其它疾病的病原学或病理学依据。⑤ 肺部病变影像 + 免疫学依据,无抗结核治疗史。或有结核治疗史,肺部出现新鲜病灶或病灶周围炎改变或出现新的空洞。(包括已找到其它疾病病原学或病理学依据者。其中血象升高、感染中毒表现明显或找到其它病原学依据者先行抗感染治疗)2.关于诊断性抗结核治疗的时程的建议 大多数结核病人在治疗一周内症状明显改变,胸片上的明显改善通常需要1-2个月。但如果出现类赫氏反应者有可能2-3个月无明显改善,其中少数病人要等到3个月以后才有明显改善。所以诊断性抗结核治疗的时程建议以两个月为宜,遇上类赫氏反应者应将时程延长到4个月。十一、结核病治疗相关问题: 1 所有为结核病患者提供治疗的从业者都担负着极其重要的公共卫生职责。为了完成好这一任务, 从业者不仅能够提供恰当的治疗方案, 还要具有评估病人对方案的依从性及提高病人依从性的能力。通过努力保证病人对方案的依从性以完成治疗。? 2 所有未接受过治疗的患者(包括HIV 感染者) 都应使用国际认可的已知生物利用度高的第一线药品的治疗方案。初始阶段应进行2 个月的异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇的治疗。首选的继续期方案是进行4 个月的异烟肼和利福乎治疗。如果此方案影响病人治疗依从性, 继续期使用6 个月的异烟肼和乙胺丁醇也是一个备选方案, 但这一方案有较高的失败率和复发率, 尤其是对合并HIV 感染者。抗结核药物的使用应同国际建议相符合。强烈推荐采用两种(异烟肼和利福平), 三种(异烟肼、利福平及吡嗪酰胺)及四种(异烟肼、利福平, 吡嗪酰胺及乙胺丁醇)的固定组合药物制剂, 尤其是在没有进行生物利用度测定的前提下。? 3 为了提高和评估依从性, 建立在满足病人需求和医患相互尊重基础上的以病人为中心的治疗管理方法应推广到全部病人。监管和支持应区分性别和年龄, 并且要采用包括病人建议和教育在内的全面有效的干预和支持服务。以患者为中心的战略重点是采取措施来评估和提高治疗依从性以及在出现不依从的情况下采取的调整措施。这些措施应该按照每位患者的不同情况来制定并且为患者和医生双方所接受。这些措施包括由一名负责任的能够被患者和卫生体系所接受的医务人员直接面视患者药物服用情况(直接观察治疗DOT)。? 4 所有患者都应接受治疗效果的监测, 至少分别在初始阶段(2 个月)治疗完成时、5 月末和治疗结束三个时间段各进行两次痰涂片镜检, 并以此对肺结核患者作出最好的诊断评价。? 5 应保留全部患者的药物使用、细菌学反馈及不良反应的书面记录。? 6 在HIV 高感染流行区及结核病和HIV 感染同时存在的地区, 所有结核病患者进行HIV 咨询和检测应作为日常管理项目。? 7 应对所有感染HIV 的结核病患者进行评估以确定在结核病治疗过程中是否需要进行抗逆转录酶病毒治疗。对有治疗指征的患者应适当安排抗逆转录酶病毒药物治疗管理。? 8 应掌握所有建立在以下基础上的患者耐药性情况评价: 治疗史、耐药菌株接触史及社会上耐药菌株的流行情况。应对治疗失败及慢性排菌病例的患者进行耐药性评估。对于被认为可能出现了耐药的患者应尽快进行异烟肼、利福平及乙胺丁醇的药物敏感检测。? 9 对感染耐药菌株的结核病患者[特别是耐多药(MDR)者]应采用二线抗结核病药物进行治疗。十二、影响抗结核化疗效果的因素 (一)、病灶中结核菌的代谢状态 1978年通过实验,观察到结核病灶中有四种结核菌菌群。A群是正处于生长繁殖、代谢旺盛的菌群,INH、SM、RFP等抗结核药物都能迅速将之杀灭。B群是大部分时间处于代谢低下、呈半静止状态,但可在较短时间内(约1小时)发生突然生长繁殖的菌群。当其处于静止状态时,抗结核药物几乎没有作用,只有当它在生长繁殖时,药物才能将之杀灭。由于RFP在接触结核茵l小时后就有杀灭作用,这种可短暂生长繁殖的菌群只能被RFP杀灭,其他抗结核药物对它均无杀灭作用。C群是存在于巨噬细胞内或空洞内偏酸环境中、生长繁殖缓慢、代谢低下的菌群,只有PZA能杀灭这种菌群。D群是完全处于静止休眠状态的菌群,任何药物对其都不起作用。这种菌群数量很少,人体免疫力已足以消灭。山东省胸科医院结核内科郭新美B、C菌群不易被一级药物杀灭,称为“顽固菌”或“持续存活菌”。结核病经化疗痊愈后的病变复发,就可能是这些细菌所引起。消灭“顽固菌”的办法有二:一是采用既有杀菌作用(能杀灭正在生长繁殖的菌群的药物,如INH、RFP、SM)又有灭菌作用(能杀灭生长代谢低下的菌群的药物,如RFP、PZA)的药物组合方案;二是将治疗时间延长到1年或更长,以期达到使“顽固菌”被杀灭、病变不致复发的目的;三是若病变局限又无禁忌症,可考虑手术切除病灶,然后再行抗结核化疗。(二)、耐药性 结核菌对抗结核药物产生耐药性后,耐药菌不受药物的影响,仍然继续繁殖,数量不断增多,最终可取代全部敏感菌,使病变不断发展,导致化疗失败。 结核菌的耐药性分为原发、继发两种。继发耐药性是因为化疗不合理,如单一用药或不规律用药而产生的。原发耐药性是以往从未应用抗结核药物治疗过的病人排出的耐药菌引起的,其发生原因有二:一是被有继发耐药菌病人排出的耐药菌传染所致;二是感染的结核菌发生自然突变所致。前者是主要原因,因此原发耐药病例的多少也在一定程度上反映了该地区继发耐药病例的多少,合理化疗和严格管理好排菌病人,可以减少原发耐药病例的发生。我国的原发耐药病例约占结核病人的10%左右。由于结核菌群中存在一定数量的自然变异耐药菌,故病变中菌量越大,存在的变异耐药菌也越多。药物对之不敏感,势必影响化疗效果。预防细菌产生耐药性的措施是:①适量用药,使药物在血中达到有效的剂量浓度,迅速减少菌量。②联合用药,不同药物对结核菌的作用不同,在体内的分布不同,联合用药就可有效地杀灭或抑制结核菌。(三)、环境因素1.解剖学方面:由于结核病变的部位、性质不同,病灶中结核菌的数量也不同,这也影响药物的作用和效果。早期病变的肺泡内, 有炎性细胞浸润和纤维渗出,细菌在这种环境下代谢活跃,药物对之最能发挥杀灭或抑制作用。病变进展为干酪坏死、干涸硬化或被纤维组织包绕,或因不与支气管相通而缺氧、环境偏酸性,细菌在这些环境中,代谢多不活跃而处于静止、半静止状态,有些药物对之就不能发挥作用。在新形成的空洞内,细菌大量存在且代谢活跃,如无强有力的药物加以杀灭,极易变为耐药菌而影响化疗效果。此外,不同药物在各组织中分布及穿透各种生物膜的能力不同,这也是药物效果受解剖学影响的生物因素。2.生物化学方面:环境的酸碱度和氧分压的高低,是影响药物抗菌作用的主要生化因素。一般药物在中性环境中的制菌效果最好;SM在偏碱、PZA在偏酸的条件下效果最好。药物对在氧分压高处的细菌比在氧分压低处的细菌更有效。(四)、药物因素1.剂量:药物的剂量必须适够,使血中的药物浓度足以杀菌或抑菌, 但不一定保持不变的浓度,关键在于能使药物在血中达到高峰浓度,以达到最高有效的杀菌或抑菌效果。这也是抗结核药物日剂量顿服的效果优于分服的理论根据。2.药物浓度:如前所述,在药物常规剂量下,血中或细胞内的药物浓度达到试管内最低抑菌浓度(MIC)至少10倍以上,才有杀灭结核菌的作用。如在10倍以下,仅有抑菌作用。INH、RFP、SM、PZA是杀菌药,其余均为抑菌药。抑菌药在联合化疗中,可达到增强其他药物疗效及延缓耐药菌产生的作用。3.药物作用于细胞内外的效应:结核菌侵入人体后,为巨噬细胞所吞噬,并可在细胞内繁殖。有些细胞内的细菌可被释放到细胞外繁殖。INH和RFP有较高的渗透力,能进入细胞内。它们在细胞内外的药物浓度都可达到最低抑菌浓度的10倍以上,以杀灭结核菌,故为“全杀菌药”。SM不能穿过细胞壁进入细胞内,又不适于细胞内的酸性环境,只有在细胞外偏碱性的环境中,药物浓度才可达到最低抑菌浓度10倍以上。PZA虽可进入细胞内,药物浓度能达到其最抵抑菌浓度的10倍以上,但在细胞外中性及偏碱性环境下不能发挥作用,故SM、PZA是“半杀菌药”。 肺结核排菌病人一般在开始化疗不久, (0.5~2.3月内)痰菌就阴转。这是因为细胞外代谢旺盛的结核菌很快被抗结核药物所杀灭,菌量迅速减少。因此,痰菌阴转是细胞外细菌被杀灭的标志,也是化疗近期疗效的考核指标。如果化疗方案不尽合理或过早停药,存在于细胞内的结核菌还不能完全被杀灭而可能再重新繁殖,痰菌又可转为阳性,亦即细菌复发。因此,可以认为复发率的高低是衡量细胞内结核菌杀灭程度的标志,也是化疗远期疗效的考核指标。但有空洞的病人虽经正规治疗,有时需3个月或以上才能转阴。 实践资料证明:包括INH、SM和PAS(或EMB或TB1)的标准化疗方案中,含有1.5个杀菌药,杀灭细胞外的结核菌需3~6个月,较完全地杀灭细胞内结核菌需12个月。为此,标准化疗方案至少用12个月,含INH、RFP等二个以上杀菌药的方案,杀灭细胞内的结核菌至少需6个月,亦即短程化疗至少需6个月。(五)、机体因素 年龄、性别、营养状态、情绪和体力、内分泌变化、遗传因素、异烟肼乙酰化类型、机体免疫状态以及其他疾病等,都对结核病的发生具有临床和流行病学的重要性,这些因素在一定程度上也影响化疗的效果。临床工作中仍须给予一定的重视,以进一步提高化疗效果。(六)、医源性因素:1、延误诊断;2、治疗方案选择不合理;3、未对患者进行督导管理;4、出现药物副反应后未及时处理或未正确处理;5、随意增减药物种类或用药剂量;6、未对患者进行定期的观察与门诊治疗等。(七)患者方面原因:1、过早中断;2、不按时用药;3、不定期复诊;4、出现药物副反应后不就医等。十三、结核病健康教育目标人群及健康教育内容:(一)健康教育目标人群:1、各级领导:2、结核病人:3、医务人员:4、密切接触者:5、普通公众:6、学生7、流动人口:8、HIV、糖尿病人、老年人、接受免疫抑制治疗人群:9、监狱劳教人员。(二)教育内容:肺结核是一种严惩危害人民健康的慢性呼吸道传染病;咳嗽、咳痰2周以上,或痰中带血丝,应怀疑得了肺结核;只要坚持治疗,绝大多数肺结核患者是可以治愈的。